Volltextveröffentlichungen (4)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Beschränkung des Vergütungsanspruchs auf den 'unstrittigen Rechnungsbetrag' im Sinne von § 7 Abs. 2 Satz 4 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 bei einer Prüfung vor Ort im ...

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Es genügt, dass die Klägerin die bezifferte Restzahlung auf eine Sammelrechnung mit klaren Einzelpositionen geltend macht, deren Erfüllung durch Aufrechnung in der Anrechnungsreihenfolge des § 366 Abs. 2 BGB sie bestreitet (vgl. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 8).

  Diese Vergütungsansprüche sind nicht durch Erfüllung infolge der von der Beklagten erklärten Aufrechnung erloschen, weil dieser kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Höhe als Gegenforderung zustand, so dass es an einer für die Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 387 ff. BGB erforderlichen Gegenforderung fehlte (zur grundsätzlichen Zulässigkeit der Aufrechnung bei Behandlungsfällen und Forderungen aus dem Jahr 2016 unter Geltung der PrüfvV 2014 vgl. BSG, Urteil vom 30.07.2019, a.a.O.).

  Inwieweit die Bestimmungen der PrüfvV als Normenvertrag (BSG, Urteil vom 30.07.2019, a.a.O.) und damit als untergesetzliche Regelungen überhaupt im Sinne einer einseitig eine Vertragspartei begünstigende erweiternden Anwendung analogiefähig sind, kann dahinstehen.

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten - eingeklagt sind ihre ältesten Forderungen aus dem Sammelavis vom 03.02.2017 - zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 26.802,01 EUR hatte; eine nähere Prüfung des Senats erübrigt sich insoweit (…vgl. BSG, a.a.O. Rn. 9; Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R -, Rn. 8, juris jeweils m.w.N.).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig ( vgl. BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn. 9 m.w.N.;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rn. 12).

 
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung - wie vorliegend der Fall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R -, Rn. 11, juris m.w.N.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Ebenso kann dahinstehen, ob die Vergütungsbeschränkung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 im Falle verfristeter Vorlage erforderlicher Unterlagen den Verlust weiteren Vortragsrechts des Krankenhauses und die Anspruchskürzung auf die unstrittigen Vergütungsanteile im Sinne einer materiellen Ausschlussfrist begründet (vgl. BSG…, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 33/18 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 77, Rn. 16; zur Gegenmeinung Urteil des Senats vom 09.07.2020 - L 16 KR 395/16 - m.w.N. Revision abhängig B 1 KR 43/20 R).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (… vgl. BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn. 9 m.w.N.; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rn. 12).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich insbesondere der Streitgegenstand ihrer Klage hinreichend bestimmt entnehmen (zum maßgeblichen zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff vgl. BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, Rn. 32).
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Vergütung stationärer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Diese setzt eine planwidrige Regelungslücke voraus, die nach dem in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 enthaltenen Rechtsgedanken und dem mit ihm verfolgten Zweck dieselbe rechtliche Bewertung erfordert (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R -, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr. 6, Rn. 13).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Ebenso kann dahinstehen, ob die Vergütungsbeschränkung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 im Falle verfristeter Vorlage erforderlicher Unterlagen den Verlust weiteren Vortragsrechts des Krankenhauses und die Anspruchskürzung auf die unstrittigen Vergütungsanteile im Sinne einer materiellen Ausschlussfrist begründet (vgl. BSG…, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 33/18 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 77, Rn. 16; zur Gegenmeinung Urteil des Senats vom 09.07.2020 - L 16 KR 395/16 - m.w.N. Revision abhängig B 1 KR 43/20 R).
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.12.2020 - L 16 KR 238/19

  Ebenso kann dahinstehen, ob die Vergütungsbeschränkung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 im Falle verfristeter Vorlage erforderlicher Unterlagen den Verlust weiteren Vortragsrechts des Krankenhauses und die Anspruchskürzung auf die unstrittigen Vergütungsanteile im Sinne einer materiellen Ausschlussfrist begründet (vgl. BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 33/18 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 77, Rn. 16; zur Gegenmeinung Urteil des Senats vom 09.07.2020 - L 16 KR 395/16 - m.w.N. Revision abhängig B 1 KR 43/20 R).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 32/22
  Im Übrigen hat sich das SG der Rechtsprechung des erkennenden Gerichts (Urteil vom 17.12.2020 - L 16 KR 238/19, juris) angeschlossen.

  Dies ergibt sich zweifelsfrei aus dem Wortlaut des § 7 Abs. 2 S 6 PrüfvV 2016 ("Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen [...]") und dessen systematischem Zusammenhang mit § 7 Abs. 2 S 2 bis 5 PrüfvV 2016, die die Prüfung im schriftlichen Verfahren und dabei insb die Anforderung und Übersendung von Unterlagen regeln ( so zu § 7 Abs. 2 S 2 bis 4 PrüfvV 2014 bereits BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R, amtl Rn 15; LSG NRW, Urteil vom 17.12.2020 - L 16 KR 238/19, juris Rn 37 f) .